常规通气与呼吸机相关性肺损伤

    ARDS表现为顽固性低氧血症，对ARDS患者实施常规机械通气(IPPV)纠正低氧血症也早为人们所熟知，多年来，临床上一直把维持足够的潮气量(10—12ml/kg)以摄入氧，排出CO2来维护Pa01和ydc()：于止常水平作为机械迈’i的首要日标，尽管道气支持改善了缺氧，但死亡率仍居高不下。随着ARDS病理生理学深入研究、人们发现ARDS的肺部病变呈“婴儿肺”样特征。根据体重而不是根据肺活量来选择潮气量的方法显然存在着误区，对ARDS病人明显不利。让残存的犹如婴儿肺样大小的通气正常的肺泡承受着正常成人所应担负的压力和容积势必导致气道峰压(PIP)过度升高和残存的有通气的肺区过度膨胀，进儿引起气压伤和容积伤。这种与呼吸相关的肺损伤(VALI)在功能和形态上与ARDS病变相似，这说明了为什么在常规正压通气时ARDS的死亡率仍较高。

    VALI是指勺机械通气有关的或由机械通气直接或间接引起的肺组织损伤。这种损伤可发生在原本正常的肺组织，也可表现为肺那原有的损伤加重；临床主要表现为纵隔气肿，皮下气肿，气胸，张力性肺大泡，接至心包积气和腹腔积气等。形成VALI的主要机制包括四个方面：①过高的压力或容量导致局部肺泡的过度膨胀。无论是气压伤或容积伤都可导致肺泡内的气体破入肺泡以外的部位；②局部肺泡在膨胀过程中产生过强的剪切力(shear forces)。剪切力是导致肺泡破裂的主要原因之一；③肺泡表面活性物质减少；④肺部的自身损伤。机械性损伤所致的炎性反应和肺部感染都可导致肺组织的进一步损伤。肺泡破裂的结果更主要的是出现肺泡的融合，导致局部肺组织中含气量增多。这些改变在机械能气数小时内就可发生。较所谓典型表现更早出现，也可常见。ARDS的病人常规机械通气时常取仰卧位，实变多以低垂的背部为主，而VALI则多发在非低垂的前部。由于实变区域与气肿区域的重叠，床边x线检查时．难以发现的病变。有时，因肺内含气量的增加，X线影像示肺部的阴影变淡．而误以为肺内实变消散，病情好转。

    总之，VALI在应用呼吸机治疗的ARDS病人中很容易产生，且出现较早，只是因为临床上不易鉴别，难以及时发现。