呼吸机的选用时机（一）

     呼吸机适应证的呼吸生理指标是对所有应该应用呼吸机的各种疾病来讲的，但就胸外科而言，还应结合患者术前尤其是术后的具体病情（包括手术类型）进行综合评估，选择恰当的使用时机，原则是宁早勿晚。因为胸外科大多为老年患者，合并有不同程度的慢性支气管炎、肺气肿等疾患；另外多个脏器也有不同程度的功能衰退；所患疾病又多是消耗性疾病，如肺癌、食管癌等；而手术创伤大，不论消化道重建还是肺叶切除，都进一步减弱了患者的代偿功能，所以有些患者可以耐受手术，但承受不了术后并发症的发生，而其中最常见者，莫过于呼吸系感染。因此掌握胸外科呼吸机的选用时机是非常重要的，因为长时间低氧血症更易造成老年患者多脏器不可逆转的损害。现将胸外科有关呼吸机的应用适应证和注意事项分述如下：
    1.呼吸心跳骤停或心脏骤停复苏术后　不论术前、术后或胸部创伤都可引起呼吸和（或）心跳骤停，在某些情况下，经抢救心脏可以复跳，但神志和呼吸却不能复苏，或为保证有效通气以巩固循环的效果，难免通过面罩、气管内插管或气管切开而接用呼吸机，这时以上所讲的呼吸生理指标就不是上呼吸机的适应症，而是上呼吸机后患者恢复过程的参考数据。对于呼吸心脏骤停的原因不是本节讨论的范畴，但对于胸部外伤则有以下几点特别注意：1）首先查明有无张力性气胸和血气胸。有者先置相应闭式引流。2）处理可能存在的大范围胸壁软化和反常呼吸。3）查明有无脑、腹等处的合并伤，可用CV模式。如心跳复苏，已有自主呼吸可用AV模式。
     2.手术结束呼吸渐停　　有的医院手术结束在复苏室观察，有的回ICU继续上呼吸机，有的清醒拔管后回病房。但由于拔管适应证掌握不准，回病房后呼吸渐停，抢救及时者，患者很快恢复；抢救不及时者，有的死亡；但其中有的因缺氧时间过长，虽心跳恢复正常，但神志、呼吸仍需长时间抢救。这时应凭借呼吸机和调整其参数加以救治。一般氧分压在气管插管后可很快恢复正常，应注意提高氧浓度和过度换气排除蓄积的二氧化碳。用CV模式调节相应参数。待有自主呼吸后再改用AV模式作一段时间的辅助，至呼吸肌完全恢复正常为止。
    3.重症肌无力　　常是胸腺瘤（或癌）的合并症，术后可发生重症肌无力危象，气管切开上呼吸机是治疗胸腺瘤合并重症肌无力的三大原则之一，如术后经药物治疗症状仍渐加重，痰液较多，不管其他呼吸生理指标如何，应及早行气管切开上呼吸机，避免危象、窒息、感染和ARDS的发生。这时病人肺功能是正常的，只是因呼吸肌麻痹，不能正常呼吸，呼吸肌要解决的只是呼吸动力问题，可用CV模式或AV模式，视呼吸肌麻痹程度而定。
   
 
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