呼吸机的选用时机（二）

    贲门癌、食管癌术后　贲门癌切除后部分残胃提入左下胸腔，食管癌切除胃、食管癌切除胃、食管弓上吻合或颈部吻合者，大部分胃或全胃提入胸腔，占据一定胸腔容积，但进食之前如无胃胀气，对呼吸机亦无太大影响。但此时如发生肺部感染，痰液较多，年高体弱，咳痰无力，呼吸浅快，精神萎靡，这时就应气管切开用呼吸机辅助呼吸，以防病情进一步恶化和ARDS的发生。因为这种病人术前就处于消耗状态，术后仍不能正常进食，负氮平衡，没有足够的蛋白和能量来恢复体力和补充发热、组织修复的额外消耗，其发展结果很可能是呼吸衰竭，并诱发心脏的问题。气管切开后有利于痰液的吸出，呼吸机保证供氧和减少体力的消耗。所以应及时气管切开和应用呼吸机，防范于未然。这种患者要注意三方面问题：一是呼吸机的压力必须适度，因为有肺部感染，肺部感染又加重原有的支气管炎，气道压力必然比正常人高，甚至有部分肺泡萎陷。但往往同时又合并肺气肿，所以送气压力又不能太高；二是痰液受送气影响可被推入远侧小支气管，特别是痰液粘稠者不易吸出。应注意气道的湿化和及时引；三是患者仍有自主呼吸而且频率较快，很难与设定的呼吸机频率达到同步。这时应予以镇静，必要时给肌松剂，停止其自主呼吸。用CV模式，待缺氧纠正，患者RR接近正常时改用AV模式，或根据病情改用其他切换模式入SIMV或PEEP等。
    肺叶和全肺切除术后　肺叶和全肺切除术后有呼吸不畅、肺部感染和呼吸衰竭早期征象者，亦应早行气管切开和应用呼吸机。注意事项除以上所述外，应注意适当的潮气量。行一叶肺切除，肺容量约损失22%左右（不包括肺中叶）；左全肺切除损失约45%；右全肺切除损失约55%；再加上局部感染所造成的暂时损失，所以计算潮气量时不能机械的按8~15ml/kg(常按10ml/kg)来计算。潮气量不足，不能满足机体的需求；潮气量过大，使余肺过度代偿性膨胀，同样不能有效地气体交换，甚至产生气胸。应通过适当提高氧浓度和送气频率加以调整。一般用AV模式加适当镇痛、镇静剂。
 
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